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대회일자 : 2025년 8월 27일(수) ~ 8월 31일(일) 접수기간 : 2025년 6월 16일(월) ~ 2025년 8월 6일(수) 본 참가신청서는 신청자 본인과 가족 4명까지 추가 등록이 가능합니다. 가족 외에는 추가등록 할 수 없으며 개별등록(1인)만 가능합니다. 신청자 정보 필수입력 항목 성명 생년월일 성별 남 여 주소 연락처 비상연락처 신장 cm 체중 kg 혈액형 형 참가회수 회 티셔츠사이즈 85(S) 90(M) 95(L) 100(XL) 105(XXL) 110(XXXL) 참가비 13만 원 / 가족 2인 이상 참가 시 각 12만 원 입금계좌 (농협 355-0086-3926-03 원주시걷기협회) ※ 참가신청 후 참가비 입금을 해야 참가신청이 완료 / 3일 내 미 입금 시, 자동 취소 환불규정 ※ 행사 특성 상, 유니폼 제작, 급식계약, 보험가입 등에 따라 아래 환불규정 적용 - 행사 20일 이전(2025년 8월 6일) → 전액 환불 - 2025년 8월 7일 부터 환불 불가 / 제작물 제공 (티셔츠, 모자) ※ 환불규정 동의 병력사항 【병명 : 심장질환, 간질환, 당뇨병, 고혈압, 알레르기, 간질, 전염병 등】 1. 위 항목에 대하여 과거에 진단 받아보신 적이 있으십니까? 있다 없다 마지막 검사받은 연도( ), 당시의 진단명( ) 2. 현재 복용중인 약 (모두 입력) ( ) 개인정보 활용에 관한 동의 ※ 위 기재 사항 중 본인 정보는 보험가입, 단체복구입 등 행사 시, 제한적으로 사용하도록 개인정보 활용에 동의합니다. 개인정보 활용 동의 비밀번호 신청자 2 삭제 성명 생년월일 성별 남 여 신청자와의 관계 배우자 자녀 부모님 형제자매 연락처 신장 cm 체중 kg 혈액형 형 참가회수 회 티셔츠사이즈 85(S) 90(M) 95(L) 100(XL) 105(XXL) 110(XXXL) 병력사항 있다 없다 검사년도 진단명 현재 복용약 신청자 3 삭제 성명 생년월일 성별 남 여 신청자와의 관계 배우자 자녀 부모님 형제자매 연락처 신장 cm 체중 kg 혈액형 형 참가회수 회 티셔츠사이즈 85(S) 90(M) 95(L) 100(XL) 105(XXL) 110(XXXL) 병력사항 있다 없다 검사년도 진단명 현재 복용약 신청자 4 삭제 성명 생년월일 성별 남 여 신청자와의 관계 배우자 자녀 부모님 형제자매 연락처 신장 cm 체중 kg 혈액형 형 참가회수 회 티셔츠사이즈 85(S) 90(M) 95(L) 100(XL) 105(XXL) 110(XXXL) 병력사항 있다 없다 검사년도 진단명 현재 복용약 신청자 5 삭제 성명 생년월일 성별 남 여 신청자와의 관계 배우자 자녀 부모님 형제자매 연락처 신장 cm 체중 kg 혈액형 형 참가회수 회 티셔츠사이즈 85(S) 90(M) 95(L) 100(XL) 105(XXL) 110(XXXL) 병력사항 있다 없다 검사년도 진단명 현재 복용약 가족 추가 * 참가자는 최대 4명까지 추가 가능하며, 개인 정보는 대회 참여관리 및 안내에만 활용됩니다. 참여일정은 변동될 수 있습니다. 입금계좌안내 신청자 1 명 총금액 130,000원 농협 355-0086-3926-03 (예금주 : 원주시걷기협회) * 입금하실 때 반드시 참가자 대표명으로 입금하십시오. * 기존 신바람전통시장걷기대회 참가비 입금계좌와 다릅니다. 입금 시 착오 없으시길 바랍니다. 접수완료